Айрапетян Лидия Артуровна - кардиолог онлайн Docma.ru

Статины являются основной группой препаратов, снижающих уровень “вредного и опасного” холестерина - липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Однако именно эта группа препаратов окутана рядом мифов об их вреде.

Давайте разбираться.

1. Статины и печень
Доказано, что даже при повышении в крови уровня АЛТ (фермента печени) до 150 Ед/л (до 3-кратного увеличения максимальной границы нормы) безопасно продолжать прием статинов, контролируя уровень АЛТ крови через 4-6 недель. При показателе выше 3-х верхних границ нормы дозировка снижается или временно отменяется с последующим возвращением к приему.

2. Статины и мышцы
Статин-ассоциированная мышечная боль или слабость встречаются крайне редко. И в подавляющем проценте случаев это происходит в ситуациях, когда человек заранее знает о возможном развитии этой боли и ее ожидает. Так называемый эффект “ноцебо”. Поэтому важно знать не только о возможном побочном эффекте, но и знать о том, что его возникновение маловероятно. Перед приемом статинов, а также для оценки их эффекта используется анализ на креатинфосфокиназу (КФК) крови.

3. Статины и рак
В настоящее время смело утверждать, что статины не только не повышают риск рака, но и достоверно снижают уровень смертности от рака молочной железы, колоректального рака и рака яичников.

4. Статины и зависимость
Часто по такой недоказанной причине многие люди, особенно молодые, отказываются от приема статинов. Однако дело вовсе не в зависимости! А в том, что статины назначаются на неопределенно долгое время, потому, необходимы, что обезопасить пациента от инсульта и инфаркта, и при отмене может случится самое ожидаемое - все вернется к прежнему! и риски сосудистых катастроф будут такие, как и до приема статинов.

5. Статины и деменция
Статины, особенно розувастатин и аторвастатин, при постоянном и длительном приеме способствуют предотвращению развития деменции.

6. Статины и сахарный диабет 2-го типа
Лечение статинами может быть связано с незначительным повышением уровня глюкозы в крови натощак, однако это не означает повышение риска развития самого сахарного диабета. И данное повышение легко нивелируется диетой.

7. Статины и катаракта
Прием статинов, особенно, розувастатина, оказывает протективное влияние. На сегодняшний день много исследований посвящено данной теме.

8. Статины и эректильная дисфункция
Доказано, что статины оказывают антиоксидантное действие, улучшая состояние эндотелия, тем самым предотвращая эректильную дисфункцию.

Таким образом, статины демонстрируют большую безопасность при длительном приеме, при этом прекрасно выполняют свою главную функцию - снижают риск развития сердечно-сосудистых катастроф.

(источник: Сергиенко И.В. Мифы и реальность терапии статинами: ответы на самые актуальные вопросы. РМЖ. 2022;3:24-27).

К терапевту на прием пришла женщина 49 лет для чекапа (проверки своего здоровья). Выглядит она прекрасно! Ничего ее не беспокоит. Терапевт рекомендовал сдать необходимые анализы.

Спустя 2 недели, женщина приходит на прием к кардиологу.
Единственное, что ее тревожит, - это результаты анализов, а именно обозначенные красной строкой повышенные уровни общего холестерина 5,8 ммоль/л и ЛПНП 3,6 ммоль/л. Ведь написано норма - 5,0 и 3,0, соответственно...

Кардиолог поинтересовался жалобами. Их нет!
Тогда он задал наводящие вопросы перед осмотром.
- Доктор, веду обычный образ жизни! Ничего особенного.
Кардиолог задал ряд важных для него вопросов:
- Есть ли у Вас сопутствующие заболевания?
- Нет, совершенно. Желудок, почки, желчный пузырь, щитовидная железа... Все проверила. Идеально! (И показывает врачу действительно хорошие результаты обследований).
- Расскажите, пожалуйста, каковы Ваши рост и вес? Есть ли у Вас вредные привычки? Знаете ли Вы, какие у Вас цифры артериального давления?
- Да, конечно... Мой рост 174см, вес 72кг, курю... Немного совсем, пару сигарет в день, когда нервничаю... а нервничаю, знаете, постоянно... А давление...Ну как сказать, бывает иногда 155/90 мм рт ст, голова побаливает, но я не пью ничего, терплю, рано или поздно давление спускается само, просто жду.
Доктор предложил дообследоваться.

Список был не очень большой: ЭКГ, УЗИ сердца, УЗИ сосудов шеи. Пациентка выполнила и пришла на прием.
Кардиолог посмотрел заключение. И продолжил рассказывать, какая ей необходима диета и какие препараты от давления и высокого холестерина.

Давайте разбираться!
У женщины оказался высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. И об этом говорили не только анализы, но и заключение УЗИ сосудов шеи (так называемое обследование - дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий), где в процентах были описаны стенозы - выраженные сужения артерий за счет атеросклероза!
И в ее ситуации нормальный уровень ЛПНП уже не 3,0 ммоль/л, а 1,4 ммоль/л и ниже.

Но в этой истории прекрасное продолжение. Женщина выполняла все рекомендации: уровень ЛПНП и общего холестерина снизились до ее индивидуальной нормы! А это полноценная защита от инфаркта и инсульта в будущем, к тому же ей на раннем этапе удалось нормализовать цифры артериального давления всего одной таблеткой, во-первых! а во-вторых, она еще больше себя защитила от возможных сердечно-сосудистых катастроф!

Берегите себя, пожалуйста! И заботьтесь о своем здоровье

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущей причиной смертности во всем мире, они ответственны ежегодно почти за 18 млн смертей💔
В свою очередь, кардиоваскулярная профилактика направлена на:
✅оценку факторов риска ССЗ
✅раннюю диагностику ССЗ
✅использование эффективных (доказанных) методов лечения, в т.ч. в рамках диспансерного наблюдения
✅пропаганду здорового образа жизни
✅создание условий для ведения населением здорового образа жизни.

В РФ диспансеризация проводится 1 раз в 3 года для лиц от 18 до 39 лет, а с 40 лет ежегодно. Как часто, согласно диспансеризации, нужно выполнять кардиологические обследования (ЭКГ, ЭхоКГ, анализы)?

1 раз в год:
✔️исследование уровня общего холестерина в крови - все граждане
✔️исследование уровня глюкозы крови натощак - все граждане
✔️ЭКГ - все граждане при первом посещении
✔️общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, СОЭ)
✔️Эхокардиография (ЭхоКГ) проводится на этапе углубленной диспансеризации в случае уровня сатурации в покое 94% и менее, а также по результатам проведения теста с 6-минутной ходьбой.

Иначе обстоит дело, если у вас есть кардиологические жалобы ❤️:
- боль/дискомфорт в груди
- повышенное или пониженное артериальное давление
- отеки
- аритмии

Стоит отметить, что спектр сердечных заболеваний огромен... И нет единого списка обследований для всех нозологий.

Однако, кардиологу с целью диагностики и назначения лечения важны следующие лабораторно-инструментальные методы диагностики:
🧪Общий анализ крови
🧪Биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, расчетная СКФ, мочевина, общий билирубин, АСТ, АЛТ, КФК, мочевая кислота
🧪Калий, натрий сыворотки крови
🧪Липидный профиль: общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, липопротеин (а)
🧪Общий анализ мочи с микроскопией осадка мочи, отношение альбумин-креатинин в разовой порции мочи
🖥ЭКГ
🖥ЭхоКГ (оно же УЗИ сердца)

Встает тот же вопрос: как же часто делать кардиограмму, УЗИ сердца, и какие именно анализы сдавать?

Порядок и частота их выполнения, а также других обследований назначается на приеме очно или онлайн. Это зависит от диагноза и течения заболевания.

Стресс у человека, вызывая физическое и психическое неблагополучие, может привести к серьезным долгосрочным последствиям, а затянувшийся хронический стресс со временем перестает носить адаптационный характер и напрямую связан с началом и прогрессированием многих заболеваний. Так, при стрессах в 4 раза повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний, в 2 раза — риск онкологических заболеваний, а при выраженном дистрессе — в 5 раз.

Острый психологический стресс, который возникает при природных катаклизмах  или трагических личных ситуациях в жизни могут служить триггером острого коронарного синдрома. Так, после смерти значимого человека риск развития острого инфаркта миокарда повышается в 21раз в течение первых суток, постепенно снижаясь в последующие дни. А хронический стресс на работе (длинный рабочий день, большая производственная нагрузка, высокие психологические требования), а также долговременные стрессовые ситуации в семейной жизни  является предиктором раннего развития ИБС.

Для пациентов, переживающих стресс,  важным остаются рекомендации по нормализации биологических ритмов, физической активности, питания. Для этого необходимо соблюдать регулярность засыпания и пробуждения, расслабляться и спать столько часов, сколько требуется организму, выполнять физическую активность (умеренная нагрузка в течение 30—40 мин с частотой 5 дней в неделю, полноценный прием пищи, сбалансированной по количеству потребляемых углеводов, жиров и белков.

Следует отметить, что стресс представляет собой общую  неспецифическую реакцию организма на физическое или психологическое воздействие, которая проявляется системно. Комплексный подход, включающий уменьшение факторов риска и соблюдение рекомендаций, способствуют снижению стресса.

Артериальная гипертензия (высокое артериальное давление) - очень важная проблема при беременности.

Когда необходима терапия? Какие препараты допустимы во время беременности и в период лактации? Какие обследования нужно пройти перед следующей беременностью?

Выделяют следующие клинические варианты гипертензии при беременности:
🔸Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ). Она проявляется до беременности или во время беременности и персистирует более 6 недель после родов.
🔸Гестационная - это артериальная гипертензия, возникшая впервые после 20 недели, со спонтанной нормализацией артериального давления в течение 6 недель после родов.
🔴Выделяют также:
• ХАГ, осложненную преэклампсией (ПЭ);
• Преэклампсию/эклампсию.
💊 Когда необходима терапия?

Выделяют критерии начала антигипертензивной терапии при различных клинических вариантах артериальной гипертензии у беременных:
🟨АГ, имевшаяся до беременности без ПОМ, АКС ≥ 150/95
🟧АГ, имевшаяся до беременности с ПОМ, АКС ≥ 140/90
🟥Гестационная АГ ≥140/90 (рассмотреть назначение терапии индивидуально)
🟥Преэклампсия ≥140/90
*ПОМ - поражение органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка, снижение скорости клубочковой фильтрации и др.
** АКС - ассоциированные клинические состояния: ишемическая болезнь сердца, инсульт, коронарная реваскуляризация и др.
❗️При беременности и систолическом АД ≥ 170 и диастолическом АД ≥ 110 мм рт. ст. необходима срочная госпитализация.

Какие препараты допустимы во время беременности и в период лактации?
В качестве антигипертензивных препаратовпри беременности применяют небольшой спектр лекарственных средств, отвечающих критериям безопасности для плода:
✅Метилдопа
✅Нифедипин пролонгированного действия
✅Резервные препараты - верапамил, метопролол и бисопролол.

При лактации метилдопа не рекомендована в связи с повышением риска послеродовой депрессии.
❌НЕ рекомендованы иАПФ, сартаны.

Какова тактика лечения артериальной гипертензии после родов?
🔘При гипертензии без ПОМ, АКС и уровне АД до 150/95 мм рт.ст. - рассмотреть отмену терапии. Лактация при этом возможна.

🔘При гипертензии без ПОМ, АКС и уровне АД 150/95-179/109 мм рт.ст. - лекарственная терапия в низких дозах. Лактация при этом возможна.
🔴 При гипертензии с поражением органов мишеней и/или с ассоциированными клиническими состояниями, при уровне АД 180/110 мм рт.ст. и выше, сахарном диабете и т.п. - лекарственная терапия в необходимом объеме. Отказ от кормления грудью.

При планировании следующей беременности необходимо дообследование:
🧪Лабораторное
ОАК, ОАМ, липидограмма, глюкоза, АЛТ, АСТ, ЩФ, электролиты, общий белок, мочевина, мочевая кислота, креатинин, СКФ.
🖥Инструментальное
ЭКГ, ЭХОКГ, СМАД, исследование сосудов глазного дна, УЗИ почек.
👩🏻‍⚕️Консультация с кардиологом - обязательно!
✅Препараты выбора на этапе планирования беременности: метилдопа, нифедипин пролонгированного действия, метопролола сукцинат.
🙏🏻Препараты резерва – бисопролол, амлодипин, верапамил.
❌Отмена препаратов: иАПФ, сартаны, спиронолактон, эплеренон, резерпин, дилтиазем и фелодипин.
🔔Если женщина принимала статин, то на этапе прегравидарной подготовки или сразу же при наступлении беременности его необходимо отменить.

Помним, что отмена препаратов, а также их назначение осуществляются лечащим врачом.

Для расчета индивидуального сердечно-сосудистого риска принято использовать специализированные шкалы.

✔️У молодых людей до 40 лет используется шкала относительного риска.
✔️У лиц в возрасте 40 лет и старше для оценки риска фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений в течение ближайших 10 лет следует использовать шкалу SCORE2.
✔️Для стран с высоким сердечно-сосудистым риском (а также SCORE2-ОР для пациентов 70 лет и старше).

В зависимости от полученного процента в данной шкале пациент может быть отнесен к одной из 4 основных категорий: низкий, умеренный, высокий, очень высокий с подгруппой экстремального риска.

Следует отметить, что для каждой категории сердечно-сосудистого риска установлено целевое значение липопротеидов низкой плотности.

Мерцательной аритмией называют фибрилляцию предсердий. Это прогрессирующее хроническое заболевание, которое характеризуется отсутствием нормального сердечного ритма и заменой его на хаотичное сердцебиение.

Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из наиболее распространенных наджелудочковых аритмий, распространенность которой составляет 1-2% в общей популяции.

В последние годы исследованы некоторые факторы, которые играют роль или связаны с ФП: ожирение, апноэ во сне, употребление алкоголя, генетические факторы.

✔️Возможное отсутствие симптомов

Обычно ФП клинически проявляется ощущением учащенного сердцебиения, одышкой, дискомфортом в груди, усталостью, головокружением и обмороком. Но по крайней мере у трети пациентов не наблюдается никаких очевидных симптомов или заметного ухудшения качества жизни.

Эта бессимптомная ФП диагностируется случайно во время обычных медицинских осмотров, предоперационных оценок или опросов населения, однако риски осложнений при ней не ниже клинически выраженной ФП.

✔️Возможные осложнения

        При отсутствии лечения ФП может привести к серьезным осложнениям: сердечной недостаточности и инсульту.

Разобщенность работы предсердий и желудочков при ФП, а также учащение ритма ведет к перегрузке и нарушению насосной функции сердца, что влечет за собой или ухудшает течение уже существующей сердечной недостаточности.

Вторым грозным осложнением является инсульт. Так, ФП связана с примерно двукратным увеличением смертности, в основном из-за инсульта, который происходит с ежегодной частотой 5-7%.

✔️Как это происходит?

Хаотичное сокращение мышечных волокон сердца при ФП приводит к застою крови и образованию тромбов. С током крови тромбы покидают сердце и способны заблокировать кровоток в сосудах головного мозга или других органах. Риск развития инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий в 5 раз выше по сравнению с другими пациентами того же возраста без аритмии.

Есть отдельная категория людей, у которых с раннего возраста при осмотре и наличии жалоб, а также случайно выявляется синдром или феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта, при котором в сердце имеется дополнительный функционирующий пучок проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам в обход нормального пути, в связи с чем развитие у них ФП чревато опасным для жизни резким повышением частоты сердечных сокращений; также есть отдельные сообщения о возможности трансформации в более опасную аритмию - желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков.

Поэтому, крайне важно пациентам с ФП наблюдаться у кардиолога или аритмолога.

Исходя из вышеописанного, можно сделать вывод, что основными направлениями в лечении фибрилляции предсердий является профилактика тромбозов, которые влекут за собой инсульт, устранение факторов риска, а также решение вопроса о восстановлении синусового ритма или нормализации пульса при оставшейся фибрилляции.

В первом случае назначаются антикоагулянты, во втором – антиаритмики и другие классы препаратов. Следует помнить, что назначение, а также коррекция терапии осуществляется исключительно врачом.